«...стойте и держите предания, которым вы научены или словом или посланием нашим» (2 Фес. 2:15)

Этические аспекты в акушерстве и гинекологии: «за» и «против»

 

    Автор: Т.Ю. Смольнова, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета, старший научный сотрудник ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, доктор медицинских наук.

    Статья учёного, доктора медицинских наук Т.Ю. Смольновой раскрывает важные вопросы этики в акушерстве и гинекологии: многоплодной беременности при вспомогательных репродуктивных технологиях, нужно ли выхаживать новорожденных с экстремально низкой массой тела, возможность существования православных роддомов, опасность оперативного родоразрешения «под заказ», вопрос возможности прерывания беременности у женщин с серьёзными заболеваниями.

***

 

    Развитие медицины, науки сегодня привело к широкому использованию биомедицинских технологий. Они широко используются в лечении злокачественных опухолей (клонирование собственных активированных противоопухолевых лимфоцитов (адаптивная иммунотерапия), биоэмбриотерапии (срыв иммунорезистентности злокачественной опухоли), иммунотерапии вакцинами на основе лизатов аутологичных опухолей, химеризация иммунной системы активными противоопухолевыми клетками (реакция трансплантат против опухоли). Клеточная трансплантология посредством применения стволовых клеток применяется при реабилитации после повреждений головного мозга, в лечении облысения, в индукции роста сосудов, ревитализации – снижении биологического возраста на фоне трансплантации стволовых клеток, в лечении прогрессирующих хронических заболеваний. В акушерстве и гинекологии это, конечно, вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) – ЭКО, ИКСИ, культивирование эмбриона in vitro и т. д. Безусловно, спектр используемых биомедицинских технологий широк, что влечет ряд вопросов как с этической, так и с юридической точки зрения.

    Этические вопросы в акушерстве и гинекологии охватывают практически все подразделы данной специальности. Это, прежде всего, вопрос многоплодной беременности в программе ВРТ, что влечёт дилемму: редукция одного из эмбрионов или преждевременные роды с рождением недоношенных детей с экстремально низкой и низкой массой тела с вытекающими отсюда осложнениями, вопросы предимплантационной диагностики и пренатального скрининга, выбор тактики родоразрешения, этические аспекты родоразрешения и родовспоможения, вопросы «законного» отцовства и «узаконивания» материнства в программе суррогатного материнства. В итоге это «концепция» о создании православного родильного дома, вопросы материнской и младенческой смертности в масштабах всей страны, вопросы статистики медицинского аборта, как хирургического, так и, тем более, фармакологического, а также вопросы медицинского образования. По порядку.

    XXI век ознаменовался широким внедрением ВРТ. «…Всякое дыхание да хвалит Господа!» У свт. Луки (Войно-Ясенецкого) есть замечательные слова: «Всякий человек получает и имеет дыхание Духа Святого. Никто не рождается от духа сатаны…» ВРТ можно ругать и даже запрещать. Но сегодня в мире насчитывается более четырёх миллионов детей, рождённых с помощью программ ВРТ. Отдельно хочется упомянуть и о тех возможностях, которые раскрывает ВРТ у онкологических больных. Благодаря развитию науки стало возможным сохранение генетического материала у больных с онкологическими заболеваниями, использование технологий вспомогательной репродукции для больных, перенесших онкологические заболевания, что привело к возможности репродукции после лечения начального рака эндометрия. Достаточно сказать, что более чем у 70% онкологических больных рак шейки матки и рак эндометрия выявляются на ранних стадиях, а, следовательно, возможно и лечение начальных форм рака с последующим репродуктивным подходом.

    Однако, как и любое развитие научно-технического прогресса, развитие ВРТ влечёт ряд «соблазнов», о которых предупреждают и которые запрещают социальная концепция РПЦ и международные этические комитеты. Это генетические манипуляции (с геномом), оплодотворение женской яйцеклетки с иной целью, нежели человеческое воспроизводство, незаконные искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, медицинская стерилизация, создание эмбрионов человека методом искусственного оплодотворения в корыстных целях или в целях научных исследований, опытов и экспериментов, запрещенные действия с эмбрионом, включая клонирование.

    Вместе с тем, использование технологий ВРТ даже с благими целями, сталкивается с рядом этических и религиозных аспектов. Одним из них является вопрос о целесообразности редукции эмбриона при многоплодной беременности в программе ВРТ.

    На сегодняшний день нет достаточных данных рекомендовать редукцию плода женщинам, беременным тройней (A.T. Papageorghiou et al. Human Reproduction. 2006). Так, проведя анализ 893 беременности тройней после ЭКО, автор показал, что у пациенток с редукцией выше частота потери беременности, гибель всех плодов, а средний срок родов незначительно отличается от срока родов тройни без редукции:

    Редукция плода или преждевременные роды? (A.T. Papageorghiou et al. Human Reproduction. 2006)

893 беременности тройней после ЭКО: с редукцией до двух (482) без редукции (411)

Потеря беременности: 8,1%  ( с редукцией до двух),  4,4% (без редукции)

По числу родов до 32 недель: 10,4% ( с редукцией до двух),  26,7%(без редукции)

Средний срок родов: 33,3 нед. (с редукцией до двух),  36,1 нед.(без редукции)

Гибель всех плодов: 8,9% (с редукцией до двух), 6,5%(без редукции)

Депрессия после редукции: через 6 мес. (Хепп Х. Многоплодная беременность: риск для матери и детей. 2005). 18%,  70% испытывают траур (с редукцией до двух)

    Что вызывает тогда актуальность проблемы редукции? Это особенности течения многоплодной беременности: высокая частота фето-плацентранной недостаточности – 46%, высокая частота преждевременных родов – 24%, неблагополучные перинатальные исходы – 31% и, конечно, перинатальная смертность – 3,25% (Хепп Х. Многоплодная беременность: риск для матери и детей. 2005).

    Вторая проблема многоплодной беременности и вообще преждевременных родов – это рождение детей с экстремально низкой массой тела. Рождённый плод массой 500 граммов на сроке 22 недели беременности – это abortus или пациент? Так, выживаемость в сроке 24 недели составляет 1 %, а при наличии специализированной аппаратуры в специализированном учреждении 25–75%. Частота инвалидности в сроке рождения 24 недели достигает 99%, в то время как в 32 недели – 10%, детский церебральный паралич развивается у 85,5% детей (в сроке 28 недель и менее – у 85%, в сравнении с 1,7% – в сроке 37 недель), у 2–8% – слепота. При рождении в сроке 32–35 недель у 67% детей имеют место нарушения иммунитета, зрения, трудности с двигательными навыками, речью, письмом, счётом, в ряде случаев развивается умственная отсталость. В 2012 году Россия переходит на критерии живорождения ВОЗ (выхаживанию подлежат младенцы, вес которых при рождении составляет более 500 граммов), что в свою очередь усугубит решение таких этических вопросов, как продолжительность первичной реанимации для новорождённых с очень низкой и экстремально низкой массой тела, критерии длительности реанимационных мероприятий при хромосомных нарушениях и пороках развития плода (вопросы эвтаназии).

    Следующей проблемой является проблема вопроса выбора места, тактики родоразрешения и «бережного» родоразрешения в условиях родильного дома. В последнее время в СМИ поднимается вопрос о целесообразности домашних родов, об акушерской «агрессии» в родильных домах, идеи и концепции создания православного родильного дома. Однако для того, чтобы оценить степень риска домашних родов, скажу, что ни один акушер-гинеколог не будет рассматривать возможность домашних родов своей дочери, близких. Какими бы здоровыми ни были мать и плод, как бы идеально ни протекали роды, это – процесс, а процесс всегда оставляет за собой право изменений, которые могут быть молниеносными, нередко витальными. Домашние «эксперименты» очень опасны.

    Понятие «акушерская агрессия» – это, скорее, вопрос не неосторожности и умышленного причинения вреда и даже не врачебные ошибки, это вопрос профессиональных аспектов родоразрешения, дискуссии о которых разворачиваются на страницах печати среди специалистов всего мира. СМИ следует уделять больше внимания вопросу о родах, материнстве как естественном акте, об их святости. К сожалению, эмансипация привела к смещению ценностей. Сексуальность рассматривается в стороне от понятия семьи и деторождения. Лёгкость нравов прослеживается и во взглядах на сам акт родоразрешения. Роды современной женщиной уже не рассматриваются как богоустановленный акт, а воспринимается как обуза, которую необходимо облегчить. Например, заказать кесарево сечение. Число оперативных родов по данным МЗСР в 2009 году увеличилось до 10,4% по сравнению с 9,4% в 2005 году.

    В России нет законодательных актов, по которым женщина может выбирать кесарево сечение по собственному желанию (так называемое «элективное кесарево сечение» – операция по выбору, по желанию), для этого нужны строгие медицинские показания, причём решение принимается консилиумом врачей. Кесарево сечение – это операция, а любая операция – это риск. И, конечно, любое хирургическое вмешательство не может быть сравнимо с естественными родами. Ни в коем случае нельзя считать кесарево сечение нормальным способом появления детей на свет. Кесарево сечение по собственному желанию означает обречь и себя и ребёнка на неоправданный риск. Мишель Оден – врач и основатель Научно-исследовательского центра первичного здоровья США – с иронией отметил: «…родиться «верхним путём» или «нижним»? Новым поколениям выпала небывалая возможность выбора. Несомненно, это новая веха в истории… млекопитающих!»

    Есть ещё и другая сторона вопроса: ведь роды – это уникальный опыт для каждой женщины, а материнство – приобретённое искусство. О каком опыте и искусстве идёт речь? Мишель Оден в своей работе, посвящённой кесареву сечению, поднимает три этических вопроса: 1) как развивается способность любить? 2) как связаны между собой различные ипостаси любви? 3) почему во всех сообществах принято мешать первому контакту матери и ребёнка? Неслучайно замечательный труд Мишеля Одена называется «Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?» (2009). По его мнению, во всем мире «первопричиной всё растущего распространения этого акушерского вмешательства, несомненно, является всеобщее культурно обусловленное непонимание того, что, прежде всего, нужно женщине в родах». Кесарево сечение «под заказ» очень опасно и для ближайшей, и для отдаленной перспективы.

    При кесаревом сечении нет самого главного – первого контакта младенца и матери «глаза в глаза» (они долгие месяцы знали друг друга только ощущениями, биением сердец, и то, что долго для обоих было неведомым, становится видимым, осязаемым чудом). Нет чувства «разрешения от бремени», что в переводе означает «рождение ребёнка, или замысла», «освобождения от ответственности». Замысла Чьего? Ответственности перед Кем? Правильно говорят, что роды – это событие, которое показывает божественное величие жизни.

    А что касается медицинских показаний к кесареву сечению, то они делятся на абсолютные (выпадение пуповины, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поперечное или лобное предлежание плода и т. д.) и относительные. Но это уже медицинские вопросы.

    Что касается нормальных родов. Даже в нормальных родах существуют некоторые проблемы. Это страх психологический, страх перед болью, страх смерти. Нередко этот аспект несёт черты обычаев народа, его верований, традиций. Религиозное оскудение нации ведёт к восприятию родов как форсмажорного события, которое может привести к смерти, а это уже имеет религиозно-этические аспекты. В своей основе страх перед родами – это невосприятие родов как богоустановленного акта, это уныние и отвержение помощи Божьей. Разрыв единой сущности с плодом сам по себе – серьёзная психологическая травма для женщины. Всё это в совокупности диктует необходимость поддержки и защиты (будь то близкого человека, доброжелательного медработника, молитв пастыря и т. д.). Поэтому так важны партнёрские роды. Это испытание для обоих. Но необходима серьёзная практическая и духовная подготовка для обоих.

    Теперь о целесообразности создания православного родильного дома. Согласно приказу № 808-н от 2009 года в России существует градация родильных домов по коечному фонду, числу родов в год. Выделяют родильные дома I уровня (до 200 родов в год), II уровня (до 1500 родов в год), III уровня (более 1500 родов в год). Из 2564 учреждений родовспоможения в России 54% – это учреждения с коечной мощностью до 30 коек, 10% ЛПУ находятся в сельской местности и только 2% учреждений – на базе университетских клиник. И это все при условии, что доля нормальных родов не превышает 35%. Кроме того, существует так называемая специализация родильных домов. Например, в Москве есть родильный дом, профилированный по почечной патологии, сердечно-сосудистым заболеваниям и т. д. Ведь согласитесь, что женщина с тяжёлым пороком сердца должна рожать только в специализированном родильном доме, где есть специализированные отделения реанимации и интенсивной терапии, специально обученные бригады врачей и среднего персонала, соответствующая аппаратура. Кроме того, нужно учитывать и градацию по оснащению и коечной мощности. Сравните родильный дом на селе, где в год проходит не более 200 родов, и крупные перинатальные федеральные центры, где количество родов достигает 3–4 тысяч в год. Здесь уже речь идёт о мощной диагностической и лечебной базе, ином профессиональном уровне персонала. Православный родильный дом в лучшем случае будет занимать среднее положение, и там смогут родоразрешаться только женщины, не имеющие экстрагенитальных заболеваний. А как быть с женщинами, которые имеют тяжёлые сопутствующие заболевания или осложнённое течение беременности, но тоже хотят рожать в православном родильном доме? Поэтому миссия Церкви должна быть существенной, и именно миссионерская деятельность. Очень много женщин в России хотели бы принять таинства и обряды Православной Церкви, особенно когда это касается периода беременности, родов и послеродового периода. Даже если в каждом городе, в каждом посёлке нам удастся создать православный родильный дом, все желающие туда попасть всё равно не смогут, потому что их очень много. А как быть с врачами, которые тоже нуждаются в пастырской поддержке, ибо медицина – это от Бога. Знаете, как говорили в древнем мире? «Есть профессии обычные, для простых граждан. Профессия же врача, как и «профессия» царя или священника, всегда была «сильной профессией», которой должна соответствовать «сильная» мораль». Для такой «сильной» профессии нужна сильная поддержка священника и государства.

    При обсуждении идеи создания православного родильного дома нельзя сбрасывать со счетов и особенности России. Это не столько техническое оснащение учреждений материнства и детства, сколько, прежде всего, дороги, когда с помощью средств санитарной авиации доставить женщину в другой субъект Российской Федерации проще, чем в ближайший районный центр. О российских дорогах говорить не имеет смысла, ибо к тому, что сказано Гоголем, добавить нечего.

    Для России актуальна так называемая модель «трёх задержек»: 1) недооценка тяжести состояния больной, коллегами, родственниками; 2) задержка доставки в медицинское учреждение: отсутствие транспорта, дорог; 3) задержка получения адекватной медицинской помощи/врачебные ошибки. Порой основной причиной неэффективности медицинской помощи является отношение больного к себе, недооценка значимости плоти как ценности тварного мира. «Cама плоть человека в её первозданном значении и красоте представляет собой одну из высоких ценностей тварного мира». «Не знаете ли, – пишет апостол, – что тела ваши суть храм живущего в вас Святого Духа, Которого имеете вы от Бога…» (1 Кор. 6: 19). Отношение родственников к больному тоже нередко оставляет желать лучшего – любовь к ближнему не рассматривается как важнейшая этическая ценность, а основная мотивация – личность как ценность Божественная – вообще отсутствует. Все это ведёт к неисполнению основных заповедей: «возлюби ближнего твоего, как самого себя» (Мф. 22: 39–40); «Итак во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки» (Мф. 7: 12).

    Статистика подтверждает всё вышесказанное. Материнская смертность сельских жительниц порою в два раза превосходит материнскую смертность среди жительниц города. И погибают женщины вне стационара преимущественно в сроке беременности более 28 недель или от осложнений родов, или от осложнений другой сопутствующей патологии.

    Вопрос о врачебной ошибке охватывает как религиозно-нравственные, так и юридические стороны жизни. Нередко в основе профессиональной ошибки лежит отсутствие «добровольного христианского служения», и имеет место служение «вынужденное». Отсутствует и понятие страха Божьего, а, следовательно, не усвоено понятие нравственности, что ведёт к падению духовно-нравственного уровня врача. Ибо самоотверженное служение врача – результат высокой нравственной интуиции, а медицина – всегда благочестивое, ответственное служение народу. Понятие «врачебная ошибка» – это самостоятельное понятие, неотделимое от врачебной деятельности.

    Как часто в своей работе врач мотивирован, помимо узкоспециальных знаний, исполнением заповедей закона Божьего? Даже не затрагивая такие области акушерства и гинекологии, как прерывание беременности по медицинским показаниям, и, тем более, не рассматривая такие грубые нарушения заповедей, как прерывание беременности по желанию женщины и социальным показаниям. Например, вопрос о тактике лечения миомы матки при беременности. Нередко брошенная вскользь врачом фраза: «Миому надо вылечить, а потом родишь другого» ведёт к тому, что беременная прихожанка приходит в храм со словами: «Благословите на лечение опухоли», но при этом умалчивается факт беременности и предстоящий аборт, нередко на сроке более 12 недель. Несомненно, течение беременности при миоме матки в 10–40% случаев чревато осложнениями: самопроизвольным прерыванием беременности в 5–25% случаев, задержкой роста плода – в 40%, преждевременными родами, риском роста миомы матки – в 32%. Однако пациентка и пастырь даже не осведомлены о том, что в ряде случаев прерывание долгожданной беременности не требуется. А проблема заключается всего лишь в отсутствии мотивации врача работать по заповедям, в неосведомленности или материалистическом подходе (врачи – как боги) при выборе тактики лечения. Хотя уже в древности в клятве Гиппократа говорилось об основных этических и нравственных принципах поведения врача. В клятве Гиппократа, которая была наивысшим образцом врачебной этики, все действия врача рассматривались в контексте добра и созидания, а отношение к научившему врачебному искусству как к родителю считалось вершиной почитания и признательности. А ведь Гиппократ был язычником. Сегодня мы имеем мораль более высокой ориентации, ориентации богословской. Помните притчу о милосердном самарянине? Любая человеческая личность, любой человек – больной, нищий, вор, враг – выше по своей ценности, чем отвлечённая идея добра. Поэтому естественно, что такая высокая мораль несовместима с производством любой формы аборта.

    Вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям – это серьёзная религиозная, социальная, этическая проблема, да и вообще человеческая. Но вопрос может решаться только в одном направлении. Убить нерождённое дитя невозможно, ибо мы не знаем степень трансцендентной ценности его онтологического существования. Вопрос может быть поставлен и в другой плоскости: «А что в онтологическом отношении ценней для трансцендентного – жизнь матери или жизнь ребёнка?» Ответа на этот вопрос быть не может. Или жизнью ребёнка может быть куплено здоровье матери? И профессия врача не может быть связана с деятельностью, направленной на разрушение жизни. Ибо это уже не врач. «Не следует творить зло для достижения добра». Конечно, обнадёживает понимание того, что развитие науки и медицинской помощи находится на таком уровне, при котором многие из медицинских показаний к аборту утратили силу мотивировки.

    Радует то, что основной действующий нормативный документ «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи» (приказ 808-н) фактически сводит на нет проблему медицинского аборта. Так, приказ в процессе ведения и лечения пациентки с тяжёлой сопутствующей патологией предполагает формулировку: «…в случае категорического отказа женщины прервать беременность…» Далее подробно описана тактика ведения (тактика администрирования) и перевода беременной пациентки с тяжёлой сопутствующей патологией, которая послужила основным показанием к медицинскому прерыванию беременности, в крупные федеральные специализированные учреждения (в том числе, и в реанимационные отделения этих учреждений) для дальнейшего ведения этой пациентки в условиях беременности.

    С каждым годом сокращается и перечень медицинских показаний для прерывания беременности. А оставшиеся имеют так называемые примечания (например, порок сердца с нарушениями ритма сердца – «возможна имплантация электрокардиостимулятора после 20 недель беременности» и т. д.). Как видите, абсолютных показаний нет.

    А если говорить о технической (метаюридической) стороне дела, то дело врача обследовать женщину, непредвзято, в составе консилиума врачей взвесить все «за» и «против», предоставить женщине информированное решение консилиума. Но окончательное решение принимает только женщина. Приказ 808-н имеет высокую социальную и этическую значимость.

    Вопрос о прерывании беременности по социальным показаниям должен быть перенесён в плоскость прерывания беременности по собственному желанию. В настоящее время в перечне социальных показаний для прерывания беременности перечислено только четыре пункта, которые не всем могут быть понятны, причём ни в человеческом, ни в юридическом плане и тем более – в моральном: 1. Наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав (о каких родительских правах можно говорить по отношению к нерождённому ребенку? А если за плодом признаётся право на родителя, почему не признаётся за ним право на рождение и жизнь?); 2. Беременность в результате изнасилования (мотивации матери понятны, но непонятно, почему этот вопрос поднимается в сроке 22 недели и больше); 3. Пребывание женщины в местах лишения свободы (вопрос о прерывании беременности не носит социальных показаний – это вопрос собственного желания. А если это юридическая необходимость, то почему за несовершенство юридических норм общества должен заплатить ребёнок?); 4. Наличие инвалидности I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности (опять же, почему этот вопрос решается в сроке более 22 недель?) Поэтому все эти аспекты могут быть перемещены в область медицинских абортов по собственному желанию.

    Теперь об абортах. По данным МЗ СР, за период 2005–2009 годов отмечено снижение числа абортов с 80,8% в 2005 году до 76,9% в 2009-м, уменьшилось число абортов по медицинским и социальным показаниям – с 2,84 до 2,58% и с 0,18 до 0,05% соответственно, уменьшилось число пациенток в возрасте 20–24 лет – с 26,3 до 25,2%. Но так ли всё гладко?

    Так, число самопроизвольных абортов в 2009 году возросло с 11,2 до 15,2% по сравнению с 2005 годом (не является ли это свидетельством подмены легального медицинского аборта самопроизвольным выкидышем?), возросло число медикаментозных абортов с 0,77% в 2005 году до 3,02% в 2009-м. «Поумнело» и женское население. Возраст женщин, делающих аборт по собственному желанию, увеличился с 20–24 лет до 25–29 и 30–34 лет. Если в этой возрастной группе в 2005 году совершало аборт 25,4% пациенток, то в 2009 году к аборту стали прибегать 26,4%, а в возрасте 30–34 года – 20,1 и 21,1% соответственно. Увеличилось и число легальных абортов в сроке до 12 недель – с 92,7 до 95,5%. Использование гормональной контрацепции увеличилось с 94,0 до 110,2 на 1000 населения. Какой выход из этой ситуации? Приказ 808-н предполагает введение ставки психолога в женских консультациях, и хочется надеяться на помощь различных попечительских и религиозных советов и программ, например, таких как главный проект программы «Святость материнства» «Ты не одна», направленного на помощь беременным женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, ну и, конечно, на Русскую Православную Церковь, её миссионерскую и пастырскую деятельность.

    Православная Церковь понимает роль Человека в контексте религиозной антропологии и рассмотрения тела человека – как храма Божьего (1 Кор. 6: 19).

    Неслучайно в Основах социальной концепции РПЦ даётся понимание роли врача и врачевания как созданных Господом. Это и естественно, если учесть, что сам Иисус Христос, проповедуя словом и делом, врачевал людей, заботясь не только об их теле, но и о душе, а в итоге – о целостном составе личности. Ибо к болезни нельзя относиться небрежно не только из соображений телесного и духовного, но и из соображений промысла Божьего. Ведь тело должно служить духу в его устремлениях.

    Церковь призывает работников здравоохранения к христианскому служению. При доверительном отношении врача и больного всегда начинается диалог о смысле бытия. И здесь очень важно для врача уметь услышать больного. Именно вопрос предназначения человека, его роли в мире помогает внушить больному необходимость стремиться к выздоровлению. Ведь больной должен быть помощником врачу – «соработником», помогать врачу в лечебном процессе, и его роль на пути выздоровления должна быть активной. В жизни каждого из нас своё предназначение, данное Господом.